“抗癌药维持治疗医保能报销吗？”“联合用药中新药能报、老药为什么被卡住？”“二线用药如何符合报销条件？”针对这些临床和医保报销中困扰患者和医生的难点热点问题，国家医保局给出了明确答案。
4月17日，国家医保局对外公布了《医药服务管理司关于医保目录内部分药品支付范围论证结果的函》并答记者问，国家医保局医药服务管理司相关负责人就PD-1维持治疗、联合用药“新老药”衔接、二线治疗界定等五个热点问题进行了回应。
目前，我国医保目录内药品总数已增至3253种，医保目录中对部分药品设有“限定支付范围”，即规定在何种条件下医保基金方可支付相关药品费用。近期，地方医保部门及医疗机构反映对医保目录内部分药品支付限定条件的理解不一致、执行尺度存在差异，针对这些问题，国家医保局组织药学、临床及医保专家进行专题论证，形成明确指导意见。
此次回应涉及肿瘤（肺癌、食管癌、淋巴瘤）、特应性皮炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等多个治疗领域，覆盖信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗、维泊妥珠单抗、利妥昔单抗、乌帕替尼、巴瑞替尼等多种医保目录内临床常用药品。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对第一财经记者表示，因为药品纳入医保报销是严格根据适应症和临床治疗优先级来报销的，如二线治疗的药品不能用于一线治疗，有些药品联用就会出现联用药品因为没有相关适应症而无法报销的问题，解决这些临床面临的问题需要进行一些改变。
临床广泛使用的PD-1抑制剂类抗癌药，如信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗等，许多患者和医生关注联合用药后的维持治疗能否报销。
对此，国家医保局明确，多数药品的维持治疗用法在说明书“用法用量”部分，维持治疗方案符合药品说明书表述的，医保可报销。国家医保局的这一解读回应了肿瘤患者长期维持治疗的实际需求。
新药说明书中联用的是一个老药，老药说明书中又没有相应的适应症，很多患者询问这种情况老药能否报销？
国家医保局医药服务管理司相关负责人在答记者问时提到，联合用药是临床常用的治疗方式，新药和老药之间适应症的差异主要是因为两者获批时间差造成的，特别是一些老药已经上市多年、多家生产，专门去申请增加这个适应症不太可能，这也是当前临床用药和医保支付中亟待解决的痛点。
对此，国家医保局明确相关报销原则：联合用药方案以最新批准的药品说明书为准，如果联合用药方案中的其他药品未获批该适应症，但联合用药方案的批准已经证明其适应症的合法性，应当视为符合说明书规定，费用可按规定报销。
针对临床中反映较多的实际联合用药或单药方案与说明书或医保支付范围不一致的问题。上述负责人表示，由于临床情况比较复杂，考虑不同的药品、不同的疾病之间差别很大，无法做出统一规定，各地可暂按现有规定执行，下一步国家医保局将针对具体情况组织专家按照“一事一议”的方式，形成统一意见后指导各地执行，同时也建议临床用药要遵循说明书的有关规定。
上述负责人表示，关于“二线治疗”，就是要厘清“系统性治疗”与“对症治疗”的区别。以乌帕替尼为例，该药用于难治性、中重度特应性皮炎；活动性银屑病关节炎；中重度活动性类风湿关节炎的“二线治疗”，其中“二线治疗”指的是经过规范的“系统性治疗”后应答不佳或不耐受，使用乌帕替尼治疗的情况。
如患者经上述系统性治疗后，先使用了乌帕替尼的同类药品（如阿布昔替尼）进行“二线治疗”，出现应答不佳或不耐受的情况，此时医生建议换用乌帕替尼。在这种情况下，乌帕替尼依然被视为“二线治疗”，符合报销条件。如患者未经过上述系统性治疗，直接换用乌帕替尼，则不视为“二线治疗”，不符合报销条件。
“医保支付范围界定的是医保基金在什么情况下可以支付，不是限制医师临床用药。医疗行为是专业的技术行为，我们对这些药品作出的支付范围的解读仅供临床医师和医保人员在工作中使用，建议患者不要据此按图索骥自行用药，或依据这些解读质疑临床用药行为。”该负责人称。
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郭晋晖
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