今日竹山網(wǎng)消息   為認(rèn)真貫徹《省衛(wèi)生廳關(guān)于推廣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式的指導(dǎo)意見》（鄂衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕129號(hào)）文件精神，全面落實(shí)全省新農(nóng)合工作電視電話會(huì)議精神及新醫(yī)改方案相關(guān)要求，進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，使有限的新農(nóng)合基金發(fā)揮最大的效應(yīng)，在深刻總結(jié)今年7月實(shí)施的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一個(gè)行政村作為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從11月1日起，將在17 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面推行門診統(tǒng)籌工作。至此，我縣實(shí)行了以“大病住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”為主、以慢性病門診+分娩補(bǔ)助為輔的新農(nóng)合綜合補(bǔ)償模式，全縣36、7萬參合農(nóng)民都將享受門診就診和住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。
　　門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式是以鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)為主體，以滿足農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治為需求，對(duì)參合農(nóng)民普通門診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按比例進(jìn)行補(bǔ)償，每日限額，年度封頂。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“超支按比例分擔(dān)”，嚴(yán)格控制門診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，確保農(nóng)民受益，力求基金平衡和高效使用。其意義在于充分發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)的作用，引導(dǎo)農(nóng)民有病早治，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平，讓農(nóng)民充分感受公共財(cái)政的惠民政策 。推行門診統(tǒng)籌是深入推進(jìn)新農(nóng)合，貫徹落實(shí)十七屆及其三中全會(huì)精神，踐行科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)農(nóng)村體制改革，實(shí)現(xiàn)人人享有較高質(zhì)量的免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)和安全有效、方便價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重大舉措，是新農(nóng)合制度在新的起點(diǎn)上平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展，是2009年新農(nóng)合工作的重點(diǎn)。
　　我縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)行“縣級(jí)監(jiān)督指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌管理”的管理體制，縣級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控門診基金安全，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備1-2名專業(yè)人員負(fù)責(zé)門診審核工作，重點(diǎn)加強(qiáng)冒名頂替、大處方、代報(bào)騙取等違法違規(guī)行為的查處，并監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將每月門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償情況進(jìn)行公示。凡2010年度已參合農(nóng)民自2009年11月1日起，憑《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、基金收費(fèi)收據(jù)及本人身份證明均可在鄉(xiāng)、村兩級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就醫(yī)就診，可按《竹山縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施方案（試行）》規(guī)定，在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或本村衛(wèi)生室享受門診統(tǒng)籌核銷補(bǔ)助。補(bǔ)償范圍包括診查費(fèi)、治療費(fèi)、醫(yī)技檢查費(fèi)、目錄內(nèi)藥費(fèi)等，農(nóng)民常用的針灸、火罐等也可補(bǔ)償。補(bǔ)償比例為：在本村衛(wèi)生室或衛(wèi)生所（社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除本部門診外的門診）門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助30%，日次補(bǔ)助封頂線為8元；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本部門診醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)按30%補(bǔ)償，日次補(bǔ)助封頂線為12元。以家庭為單位，每人平均門診補(bǔ)助年累計(jì)封頂線為100元。
　　為了確保門診統(tǒng)籌工作的順利實(shí)施，我縣對(duì)新農(nóng)合三方主體(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民)的監(jiān)督與管理是關(guān)鍵，因此采取了以下措施——
        一是強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督與檢查。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管是新農(nóng)合制度完善和可持續(xù)發(fā)展的重要保證。門診統(tǒng)籌實(shí)行“縣鄉(xiāng)共管”管理模式，由于大部分農(nóng)民門診就診是在村衛(wèi)生室，門診統(tǒng)籌工作的監(jiān)管重點(diǎn)是在村級(jí)，難點(diǎn)也在村級(jí)，因此，將職能明確在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦時(shí)，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極配合、參與對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室的監(jiān)管。同時(shí)建立日常巡查和定期抽查制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控和評(píng)價(jià)考核。
　　二是嚴(yán)格核實(shí)門診統(tǒng)籌補(bǔ)助資料。我縣實(shí)行“兩查、兩審、三統(tǒng)一、四相符”，“兩查”就是查處方是否規(guī)范、用藥是否合理、收費(fèi)是否標(biāo)準(zhǔn)，查藥品價(jià)格是否低廉、進(jìn)貨渠道是否正規(guī)、藥品質(zhì)量是否可靠；“兩審”就是審查就醫(yī)患者身份是否真實(shí)，審查操作程序是否規(guī)范；“三統(tǒng)一”就是統(tǒng)一補(bǔ)助程序，統(tǒng)一報(bào)銷目錄，統(tǒng)一檔案管理。 “四相符”就是門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼㈤T診處方、參合農(nóng)民合作醫(yī)療證記錄、門診補(bǔ)償臺(tái)帳（新農(nóng)合信息網(wǎng)上一致）必須做到相符。補(bǔ)助資料要求真實(shí)、齊全，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦人員在審核過程中若發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)不相符或補(bǔ)償資料欠真實(shí)，可在劃撥門診補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)直接予以扣減。
　　三是實(shí)行新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理一體化。現(xiàn)代化的管理信息系統(tǒng)是保障新農(nóng)合有效遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的手段和平臺(tái)。建立參合農(nóng)民的基本信息庫，把推廣計(jì)算機(jī)信息技術(shù)作為申報(bào)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必備條件之一。加快新農(nóng)合信息化建設(shè)的步伐，普及縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院HIS（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)）與新農(nóng)合信息系統(tǒng)的連接，加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生室微機(jī)管理建設(shè)，確保鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施門診補(bǔ)償時(shí)實(shí)行微機(jī)化操作，相關(guān)數(shù)據(jù)錄入新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，提高門診補(bǔ)償效率，強(qiáng)化監(jiān)管效率和質(zhì)量。完善管理平臺(tái)和信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)包括門診統(tǒng)籌在內(nèi)的新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)傳輸和網(wǎng)上監(jiān)控，以信息化促進(jìn)新農(nóng)合管理的科學(xué)化、規(guī)范化。目前，全縣80余家村衛(wèi)生室已實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，并且在擂鼓鎮(zhèn)推行醫(yī)療卡管理。
　　四是建立門診處方額度控制制度。嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用，不得分解處方增加門診補(bǔ)助次數(shù)、不得開大處方達(dá)到單次補(bǔ)助封頂。定點(diǎn)村衛(wèi)生室每月平均處方金額控制在28元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月平均處方金額控制在40元以下，超額部分在劃撥門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)直接予以扣減。　
　　五是實(shí)行協(xié)議化管理。縣合管辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室簽訂三方協(xié)議，明確各自權(quán)利和責(zé)任，實(shí)行協(xié)議化管理。 
　　六是實(shí)行信息公示公開制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室將新農(nóng)合基本藥物目錄及常用藥品價(jià)格、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容上墻公示，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)償情況，村衛(wèi)生室每月公示本村門診統(tǒng)籌補(bǔ)償情況，接受群眾監(jiān)督。同時(shí)縣合管辦將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向社會(huì)公布。 
　　七是建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，有效防范門診基金透支風(fēng)險(xiǎn)。為有效防范風(fēng)險(xiǎn)，建立了鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，即門診醫(yī)療補(bǔ)償金出現(xiàn)透支后，用風(fēng)險(xiǎn)基金予以補(bǔ)充，若風(fēng)險(xiǎn)基金仍不能補(bǔ)充透支的，由村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按獲得的補(bǔ)償費(fèi)用比例相應(yīng)承擔(dān)（參合農(nóng)民不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)），以此增強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束力，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
　　八是建立獎(jiǎng)懲制度。對(duì)在門診統(tǒng)籌工作中能認(rèn)真履行職責(zé)，積極工作并取得顯著成績(jī)的單位與個(gè)人予以表彰，對(duì)在提供醫(yī)療服務(wù)和補(bǔ)償過程中有違規(guī)傾向的及時(shí)予以通報(bào)批評(píng)和備案，對(duì)發(fā)生超標(biāo)收費(fèi)、套取基金、分解處方等違規(guī)行為的，給予處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。
　　我縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌將以“新醫(yī)改”的實(shí)施為契機(jī)，通過采取以上八項(xiàng)措施，為我縣新農(nóng)合制度的安全運(yùn)行提供“立體化”的保障條件。管理隊(duì)伍建到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提高了合管隊(duì)伍的辦事能力，監(jiān)管有人力保證；對(duì)鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，監(jiān)管上實(shí)現(xiàn)了“關(guān)口”前移，為門診統(tǒng)籌的監(jiān)管提供了組織保障；新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)連到鄉(xiāng)村，監(jiān)管有科技手段支撐。始終堅(jiān)持以農(nóng)民利益為核心，不斷探索完善創(chuàng)新新農(nóng)合制度，堅(jiān)持“住院統(tǒng)籌”與“門診統(tǒng)籌”相結(jié)合，堅(jiān)持“控制費(fèi)用”與“方便核銷”相結(jié)合，努力實(shí)現(xiàn)“大病有保障、門診有補(bǔ)償，看病花錢少、報(bào)銷很方便”、讓參合農(nóng)民更受益的目標(biāo)。因此，隨著門診統(tǒng)籌的推進(jìn)，門診受益面將逐年擴(kuò)大，農(nóng)民健康保健意識(shí)將明顯增強(qiáng)，促進(jìn)了農(nóng)民有病及時(shí)就醫(yī)，減少“小病拖、大病扛”的現(xiàn)象，有效調(diào)動(dòng)了農(nóng)民參合的積極性，參合率逐年上升，同時(shí)遏制了“門診”轉(zhuǎn)“住院”、小病大治的現(xiàn)象。把門診統(tǒng)籌延伸到村衛(wèi)生室，讓參合農(nóng)民在家門口看病、在家門口報(bào)銷，農(nóng)民滿意了。鄉(xiāng)村醫(yī)生回到了新農(nóng)合體系內(nèi)，由消極抵制者變成了積極支持者。這都為我縣的新農(nóng)合制度的健康、持續(xù)、規(guī)范運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（張勇）